Johannisplatz 1 | Praxisklinik, Aufgang A, 2. Etage | 04103 Leipzig | Tel. 0341 – 590 23 01 | Termin online vereinbaren
Felder mit * sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt sein, um das Formular abschicken zu können. Eine Kopie dieser E-Mail wird automatisch an die hier angegebene E-Mail-Adresse geschickt.
Anrede
– Bitte auswählen –FrauHerr
Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum*
E-Mail-Adresse*
Tel.-Nummer*
Termin für*
– Bitte auswählen –NeupatientOP-PlanungKontrolltermin (vorbehandelt in unserer Praxis)
wegen Beschwerden an* – Bitte auswählen –KnieSprunggelenkSchulterEllenbogen
Dauer der Beschwerden*
akut (kürzer als 2 Wochen)länger als 2 Wochenlänger als 12 Wochenlänger als 1 Jahr
Bitte schildern Sie kurz Ihre Beschwerden:*
SchmerzenSchwellungenBewegungseinschränkungInstabilitätandere:
Krankenkasse*
– Bitte auswählen –gesetzliche Krankenversicherung (Bsp. AOK, BKK, IKK, KKH etc.)private KrankenversicherungFreie HeilfürsorgeBundeswehrBerufsgenossenschaft
Name der BG
Hatten Sie einen Unfall?*
JaNein
Wo passiert?* – Bitte auswählen –Arbeit/Schule direktauf Weg von/zur Arbeitsstelle/Schuleprivat (Häuslichkeit/Sport/Freizeit etc.)
Unfalltag*
Erstbehandlung am
durch
Haben Sie eine Überweisung zu uns?*
Überweisungstext
Überweisender Arzt
Diagnose
Befund
Auftrag
Liegt bereits ein schriftlicher MRT-Befund vor?*
Bitte senden Sie uns Ihren schriftlichen MRT-Befund als Anhang
Derzeitig bestehende Arbeitsunfähigkeit/Krankmeldung?*
Seit wann?
Bis wann?
Spamschutz: 4 + 3 = ?
Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin mit der Speicherung meiner persönlichen Daten einverstanden.Die Angaben sind vertraulich und werden nicht an Dritte weitergegeben. Wir garantieren Ihnen die ausschließliche Verwendung dieser Daten zu Ihrer persönlichen Betreuung und Beratung. Sie können Ihr Einverständnis jederzeit widerrufen, diese Daten werden dann aus unserer Patientenkartei gelöscht.*
Bitte lasse dieses Feld leer.
SAG Leipzig Dr. med. Olaf Hoffmann Dr. med. Lutz Strohbach Axel Holdgrün
Praxisklinik, Aufg. A, 2. OG Johannisplatz 1 04103 Leipzig
0341 – 590 23 01
Termin vereinbaren