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Neupatient Knie Schulter

OP Planung Knie Schulter

Kontrolltermin, bereits vorbehandelt Knie Schulter

Krankenkasse

Versicherungsart * Gesetzliche Krankenversicherung Private Krankenversicherung Freie Heilfürsorge Bundeswehr Berufsgenossenschaft

Name der Berufsgenossenschaft *

Unfall oder Beschwerden

Hatten Sie einen Unfall? * Ja Nein

Art des Unfalls * Arbeit oder Schule Auf dem Weg zur oder von der Arbeit oder Schule Privat, Sport, Freizeit oder Haushalt

Unfalltag *

Erstbehandlung am *

Erstbehandlung durch *

Dauer der Beschwerden * Akut, kürzer als 2 Wochen Länger als 2 Wochen Länger als 12 Wochen Länger als 1 Jahr

Überweisung und MRT

Haben Sie eine Überweisung zu uns? * Ja Nein

Überweisungstext *

Überweisender Arzt *

Diagnose *

Befund *

Auftrag *

Liegt bereits ein schriftlicher MRT Befund vor? * Ja Nein

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Erlaubte Formate: PDF, JPG, PNG. Maximale Dateigröße: 8 MB.

Aktuelle Beschwerden *

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Datenschutz

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