Knie | Arthroskopie & Gelenkchirurgie

Das vordere und das hintere Kreuzband sind die zentralen Stabilisatoren des Kniegelenkes.
Während der Riss des hinteren Kreuzbandes sehr selten ist, stellt der vordere Kreuzbandriss die häufigste Bandverletzung des Knies dar.

Symptome

Schon die Schilderung des Patienten zu Unfallablauf und Beschwerden geben gezielt Hinweise auf die Verletzung. So kommt es in der Regel nach einem solchen Unfall zu einer Gelenkschwellung, verursacht durch eine Gelenkeinblutung (Hämarthros). Durch bewusst vorsichtiges Verhalten, ggf. unterstützt durch eine Bandage als „Gedankenstütze“, lässt sich die Instabilität muskulär kompensieren. Bei raschen und unkontrollierten Bewegungsabläufen, z. B. Ausweichbewegungen reagiert die gelenkstabilisierende Muskulatur jedoch zu spät, so dass es zu einem kurzen Stabilitätsverlust im Knie kommt („Giving way“), was mit einem einschießenden Schmerz einhergeht.

Diagnostik

Bei der Untersuchung des Kniegelenkes lassen sich eine vordere Schublade (Lachman-Test) und ein Schnapp-Phänomen (Pivot Shift) auslösen. Ultraschall und Röntgenbild zeigen einen Gelenkerguss und knöcherne Begleitverletzungen. Die sicherste Darstellung des Kreuzbandrisses und der Begleitverletzungen gelingt im MRT.

Therapie

Unsere besondere Erfahrung besteht in der implantatfreien Kreuzbandchirurgie. Dabei werden zur Fixierung des Bandersatzes keine resorbierbaren Kunststoffelemente (künstliche Schrauben, Dübel, Pins etc.) benutzt. Die Fixierung erfolgt stattdessen mit den bei der Bohrung gewonnenen Knochenzylindern, so dass eine biologische Knochen-Band-Einheilung stattfindet.

Sehr häufig kommt es bei Unfällen am Knie zu Begleitverletzungen an den Menisken, deren operative Versorgung gemeinsam mit dem Kreuzbandersatz in einer OP erfolgen sollte. Diese frischen Meniskusrisse sind oft geeignet, vernäht zu werden.

Gerade im Rahmen einer Kreuzband-OP sind wegen der Fibrin- und Stammzellanflutung bessere Erfolgsaussichten für die Einheilung der Meniskusrisse nachgewiesen worden. Außerdem führt die Kniestabilisierung durch den Kreuzbandersatz zu einer Verminderung der Meniskusbelastung, was die Heilungschancen für den genähten Meniskus zusätzlich verbessert. Nicht unerheblich ist, dass bei simultaner OP von Kreuzband und Meniskus eine langwierige Nachbehandlung nur einmal ansteht.
Nach der OP ist es vorteilhaft, zwei Übernachtungen in unserem komfortablen Pflegehotel in Anspruch zu nehmen. Dies erleichtert ärztliche Kontrollen, die Mobilisierung und den Beginn der physiotherapeutischen Nachbehandlung.

Nicht jedes gerissene vordere Kreuzband muss operiert werden. Gründe, die für eine OP sprechen, sind nicht kompensierbare Instabilität, Begleitschäden und vermehrte körperliche Belastung in Sport und Beruf. Kreuzbandersatz vermeidet leider nicht zwangsläufig eine Arthrose. Der Vorteil einer OP liegt eher in der wiedererlangten Sportfähigkeit und der größeren Belastbarkeit des Kniegelenkes.

Die Menisken sind faserknorpelige Strukturen im Gelenkspalt an den Innen- und Außenseiten der Kniegelenke. Sie stellen in jedem Kniebeugewinkel eine Passform zwischen den Gelenkflächen her und wirken somit stoßdämpfend und gelenkstabilisierend. Darüber hinaus haben sie empfindungssteuernde und stoffwechselregulierende Funktion.

Symptome

Meniskusrisse können unfallbedingt und verschleißbedingt auftreten und verschiedene Risstypen und Ausprägungen aufweisen. Daraus kann sich die unterschiedliche Intensität von Belastungs- und Rotationsschmerz, Blockierung und Reizerguss ergeben. Sekundär, d. h. als Folgeerkrankung, können Meniskusschäden zu Meniskusganglien, Kniekehlenzysten (Bakerzysten) und Knorpelschäden führen.
Neben Alterungsprozessen und Alltagsbelastungen spielen dabei Risikofaktoren wie eine Fehlstellung der Beinachse (O-Bein, X-Bein) oder kniebelastende Sportarten und Berufe eine besondere Rolle.

Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt durch klinische Tests (Überbeugung, Überstreckung, Rotation) und die Lokalisierung von Schmerzpunkten. Im Ultraschall ergeben sich direkte (Rissdarstellung, Deformierung) und indirekte (Erguss) Hinweise auf einen Meniskusriss. Im Röntgenbild ist die knöcherne Gelenkkonstellation ablesbar. Selten markieren Gewebeverdichtung (Sklerosierung) oder Kalkeinlagerung die Menisken. Im MRT lässt sich ein Riss häufig auch in seiner Ausdehnung darstellen.

Therapie

Die Notwendigkeit einer Meniskus-OP ergibt sich aus den individuellen Beschwerden und Begleiterscheinungen sowie den damit verbundenen sportlichen und beruflichen Einschränkungen. Bei anhaltendem Schmerz und eingeschränkter Kniefunktion (Blockierung) ist die arthroskopische OP die hilfreichste Therapie.

Unser absolutes Bestreben gilt der Meniskuserhaltung, da Meniskusverlust wiederum zu Fehlbelastungen im Knie mit sekundärer Arthrose führen kann. So ist beim Einblick ins Gelenk nach dem üblichen „Rundgang“ als erstes zu klären, ob eine Meniskusnaht möglich ist oder ein Teil des Meniskus entfernt werden muss.

Nach einer solchen Meniskus-Teilentfernung kann man bereits nach wenigen Tagen wieder Fahrrad fahren, was einer idealen Knierehabilitation gleichkommt. Das Knie wird dabei kontrolliert bewegt, aber nur wenig belastet. Viel langwieriger ist hingegen die Nachbehandlung bei Meniskusnähten mit einer erforderlichen Schonzeit von mindestens 6 Wochen.

Die Kniescheibe (Patella) ist der größte in eine Sehne eingelagerte Knochen, ein sogenanntes Sesambein. Bei der Beinstreckung gewährleistet sie eine reibungsarme, optimale Kraftübertragung des Unterschenkels gegen den Oberschenkel, z. B. beim Treppensteigen.

Symptome Kniescheibenluxation

Eine Kniescheibenausrenkung (Patellaluxation) ist selten Unfallfolge, sondern wird sehr viel häufiger durch die fehlende Balance zwischen Muskelzugrichtung und knöcherner Führung der Kniescheibe bei zu flachem Kniescheibengleitlager (Trochleadysplasie) verursacht.

Im Moment der Luxation verklemmt sich bei nahezu gestrecktem Knie (Beugung zwischen 0° und 20°) kurzzeitig oder anhaltend die Kniescheibe auf der Knieaußenseite. In der Regel kommt es dabei zu einer Kapselüberdehnung/Kapselzerreißung auf der Knieinnenseite (MPFL) sowie zu einer Knorpelläsion an der äußeren Rolle des Oberschenkelknochens und am inneren Kniescheibenrand. Häufig ist die Notbehandlung mit Kniescheibeneinrenkung erforderlich. Durch die Kapselzerreißung kommt es zu einer Einblutung im Gelenk (Hämarthros), was sich in einer deutlichen Schwellung äußert.

Diagnostik

In der Röntgenuntersuchung stellen sich ggf. knöcherne Verletzungen und ein flach auslaufendes Patellagleitlager (Trochleadysplasie) dar. Das MRT zeigt Kapselzerreißung und Knorpel-Knochen-Schäden.

Therapie

Konservative Therapie: Bei der erstmaligen Luxation ohne abgerissene Knorpel-Knochen-Fragmente (Gelenkkörper) ist es ratsam, im Rahmen einer Physiotherapie die patellastabilisierende Muskulatur zu kräftigen, z. B. mit Hilfe von Gerätetraining, Theraband, Goosesteps oder elektrischer Muskelstimulation. Eine Bandage unterstützt die Kontrolle über die Kniescheibe.

Operative Therapie: Bei wiederholten Luxationen kommen operative stabilisierende Verfahren in Betracht, z. B. die Stabilisierung des Patella-Halteapparates (MPFL-Ersatz) oder eine Änderung der Patella-Zugrichtung (Tuberositasversatz). Bei seltenen Drehfehlern des Oberschenkelknochens ist die Korrektur des knöchernen Drehfehlers zu erwägen. Diese Operationen werden ggf. mit der Vertiefung des Patellagleitlagers (Trochleaplastik) kombiniert.

Als Arthrose bezeichnet man die degenerative, d. h. abnutzungsbedingte, Veränderung eines Gelenkes (Gelenkverschleiß). Im Anfangsstadium wird diese durch eine Schädigung des Gelenkknorpels erkennbar, im Endstadium kann sie zur völligen Deformierung und Versteifung des Gelenkes führen. Grundlegende Ursache einer Arthrose ist die dauerhafte Überlastung des Knorpels, der bei Erwachsenen nicht mehr ausreichend regenerationsfähig ist.

Symptome

Charakteristisch für eine Arthrose ist der schleichende Beginn über Jahre, da der Knorpelschaden aufgrund fehlender Schmerzrezeptoren nicht wahrgenommen wird und außerdem das geschädigte Gelenk als biologisches System eine sehr hohe Kompensationsfähigkeit besitzt. Dann jedoch reichen geringfügige auslösende Ereignisse, die zu Schmerz, Erguss, Überwärmung und Bewegungseinschränkung führen.

Patienten klagen häufig über Anlauf- und Belastungsschmerz, aber auch über Ruheschmerz bei langem unbequemem Sitzen während Autofahrten oder Flugreisen.

Diagnostik

Die Beurteilung des Arthrose-Stadiums erfolgt am besten durch die Röntgenuntersuchung im Stehen (Rosenberg-Aufnahme), bei der man Hinweise auf die Dicke des noch vorhandenen Knorpels und auf eine knöcherne Deformierung erhält. Eine MRT-Untersuchung ist nur bei gezielter Fragestellung erforderlich, um die Möglichkeit spezieller Behandlungen zu klären.

Therapie

Die Behandlung erfolgt so lange wie möglich konservativ (nicht-operativ). Sie stellt eine Kombination aus Gelenkberuhigung durch Entlastung, Schonung und Kühlung (bei überwärmtem Knie) einerseits und Gelenkmobilisierung mit dehnenden Übungen im Sitzen und Liegen zur Vermeidung der drohenden Einsteifung andererseits dar.

Im Anfangsstadium sind spezielle Schuheinlagen oder Sohlenranderhöhungen durch Entlastung der Beinachse (besonders bei O-Bein und X-Bein) aussichtsreich. Auch ein moderates Training der Beinmuskulatur (immer im Sitzen und Liegen!) hat sich als günstig erwiesen. Durch bewusstes knieschonendes Verhalten und Achtsamkeit zur Vermeidung von störenden Einflüssen kann in der Regel über lange Zeit ein akzeptabler Zustand erhalten werden. Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion, guttuende Einreibungen und Massagen wie auch Hyaluronsäure- und Eigenplasmainjektionen können helfen, operative Maßnahmen hinauszuschieben.

Alters- und befundabhängig sind gelenkerhaltende Operationen mit Korrektur der Beinachse und gelenkersetzende Operationen (Teilersatz, Vollersatz) zu erwägen. Bei der Teilprothese bleiben ca. zwei Drittel des Gelenkes bestehen. Bei desolater Gelenksituation und entsprechendem Leidensdruck stellt die Vollprothese eine Erlösung dar und führt meistens zu einer Verbesserung der Lebensqualität und des Aktivitätslevels.

Freie Gelenkkörper können einzeln oder in größerer Anzahl im Gelenk auftreten. Sie können durch Verletzungen mit Ablösung von Knorpel-Knochen-Fragmenten, die Osteochondrosis dissecans, oder eine Erkrankung der Gelenkschleimhaut (Chondromatose) verursacht werden.

Symptome

Die Gelenkkörper können zu Einklemmung mit Schmerz und Blockierung oder zu Reizzuständen mit Erguss führen. Die wiederkehrende Einklemmung kann den gesunden Knorpel schädigen.

Diagnostik

Freie Gelenkkörper (Dissekate) sind röntgenologisch gut erkennbar. Oft sind sie größer als im Röntgenbild dargestellt, weil zu dem gut sichtbaren knöchernen Anteil noch die schlecht abgebildeten knorpeligen Anteile hinzukommen.

Therapie

Damit die freien Gelenkkörper den gesunden Knorpel nicht schädigen, sollten sie arthroskopisch entfernt werden. Nach dem Eingriff ist die Gelenkfunktion meist nach ein bis zwei Wochen wieder hergestellt.

Überlastung und besondere anatomische Konstellationen können zu Sehnen- und Bänderreizungen führen, die z. B. als Läuferknie (ITBS – ileotibiales Bandsyndrom) und Springerknie (Patellaspitzensyndrom) in Erscheinung treten. Auch an anderen Gelenken kann es zu diesen Überlastungsreaktionen kommen.

Symptome

Die Patienten schildern typische Schmerzen unter sportlicher Belastung, häufig mit Sehnenreiben und -schnappen.

Diagnostik und Therapie

Eine Änderung von Laufgrund und Schuhwerk, die Verordnung von Hilfsmitteln (Fußbetteinlagen, Tape, Bandage) und die mentale Einstimmung auf einen langwierigen Heilungsverlauf sind erforderlich. Während die Diagnose relativ leicht zu stellen ist und meist keiner bildgebenden Verfahren bedarf, gestaltet sich die Therapie umso langwieriger und komplexer.

Im Vordergrund stehen manuelle Therapie und exzentrisches Training zur Aufdehnung der betroffenen Sehne. Unterstützend erfolgen situationsgerecht Wärmeanwendung, Stoßwellentherapie, Biostimulation etc.

In seltenen Fällen sind Spritzenanwendungen (ACP, Kortison u. a.) erforderlich.

Die operative Entfernung von oft wulstig vernarbtem Gewebe in der Sehnenumgebung und die Nervenunterbrechung zur Schmerzausschaltung (Denervierung) bleiben Ausnahmefällen vorbehalten.

Die Osteochondrosis dissecans ist eine Verknöcherungsstörung, bei der ein avitales, nicht mehr an die umgebende Durchblutung angeschlossenes Knochenareal entsteht. Letztendlich kommt es zum Herauslösen eines oder mehrerer Knorpel-Knochen-Stücke (Dissekat) aus der Gelenkfläche. Diese Erkrankung hat wahrscheinlich in besonderen Arealen, die für das Knochenwachstum zuständig sind, ihren Ausgangspunkt.

Symptome

Die Beschwerden reichen von leichten Belastungsschmerzen bis hin zu schweren Blockierungen bei Einklemmung des herausgelösten Dissekates.

Diagnostik

Im Röntgen und im MRT ist die umschriebene Verknöcherungsstörung stadienabhängig erkennbar. Im Endstadium zeigen sich der herausgelöste Gelenkkörper (Gelenkmaus) und das leere Mausbett.

Therapie

Die Behandlung der Osteochondrosis dissecans erfolgt stadiengerecht mit Sportpause, Entlastung an Gehstützen, Ultraschall und Stoßwelle. Bei weiterem Voranschreiten kann eine retrograde Herdanbohrung vorgenommen werden, um das Dissekat zu revitalisieren und die noch intakte Knorpeldecke zu schonen.

Ist die Knorpeldecke bereits aufgebrochen, erfolgt die Bergung des herausgelösten Gelenkkörpers.

Zur Auffüllung des Defektes ist der Gelenkkörper nur selten geeignet. Alternativen sind die Mikrofrakturierung des Defektgrundes zur Stammzellaktivierung und Bildung von Ersatzknorpel. Weitere Möglichkeiten sind die Auffüllung des Knochendefektes mit Knorpel-Knochen-Zylindern und die Auffüllung mit Knochenmaterial und Abdeckung mit angezüchteten Knorpelzellen (ACT) oder mit einer Kollagenmembran (AMIC).